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榆次区人民政府办公室 关于印发榆次区建立分级诊疗制度实施方案的通知

发布日期:2018-09-12    作者:    来源:榆次区政府办    阅读:1807次    字体:[大] [中] [小]   保护视力色:       
 

榆次区人民政府办公室

关于印发榆次区建立分级诊疗制度

实施方案的通知

 

各乡(镇)人民政府、街道办事处,有关单位

现将《榆次区建立分级诊疗制度实施方案》印发给你们,请遵照执行。

 

 

 

                            榆次区人民政府办公室

                          2018812 日    

 


榆次区建立分级诊疗制度实施方案

 

为进一步深化医药卫生体制改革,推动建立分级诊疗制度,进一步缓解广大人民群众看病贵、看病难问题,根据《晋中市人民政府办公厅关于印发晋中市建立分级诊疗制度实施方案的通知》(市政办发〔20161号)精神,结合我区实际,制定以下实施方案。

一、指导思想

以党的十九大精神为指导,坚持保基本、强基层、建机制的工作要求,将分级诊疗与公立医院改革、优质医疗资源下沉、区乡一体化管理以及乡村医生签约服务协同推进,充分发挥基本医保政策引导作用,按照差别化支付原则,深化医保支付方式改革,促进分级诊疗,调动医疗服务供需双方积极性,减轻群众医药费用负担,建立科学保障机制。着力提升区域内医疗机构服务能力与水平,努力构建服务到位、保障有力、分级诊疗的就医新格局,有效满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。

二、目标任务

加强政策支持,完善运行机制,强化保障措施,逐步建立以基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度,形成小病在基层,大病进医院,康复回基层的就医格局。明确各级医疗卫生机构的功能定位,扎实推进基层医疗卫生机构综合配套改革,建立和完善医疗机构纵向合作体系,有效整合医疗资源,优化医疗服务流程,提高患者就医满意度;严格控制越级诊疗,提高医保基金使用效益,规范医疗机构服务行为,促进病人合理分流,减轻群众看病就医经济负担,实现常见病不出乡,一般大病不出区,疑难重病转诊大医院的目标。确保全区住院病人区域内就诊率达到90%,分级诊疗服务能力全面提升,形成较为科学完善的分级诊疗制度,形成科学合理的就医秩序。

三、基本原则

(一)坚持基层首诊、分级医疗的原则。建立并规范基层首诊、分诊工作机制,基层医疗卫生机构(含乡村两级)主要做好初诊处理工作,为康复期和慢性病人提供一般诊疗服务。探索建立乡村一体化管理的团队服务模式,开展以乡村医生为主体、以乡镇卫生院专业技术人员为指导的家庭医生签约式服务。

(二)坚持双向转诊、急慢分治、资源共享的原则。通过开展区乡一体化管理、建立医疗联合体等多种方式,引导各级定点医疗机构之间建立分工协作和双向转诊机制,使患者不同的疾病以及同一疾病不同治疗阶段能在不同级别的医院治疗。严格落实同级医院检查结果互认,减少不必要的重复检查,减轻患者负担,促进资源合理利用。

(三)坚持按病种管理、差别化支付的原则。提高基层医疗机构住院报销比例,拉开区以下基层医疗机构和省、市医疗机构的起付线和报销比例差距。完善区外转诊制度,引导参保患者合理就医。

四、工作内容

(一)建立完善分级诊疗服务体系

1、明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。

将全区医疗卫生服务机构按其功能、任务不同划分为基层医疗卫生机构、区级医院、市级医院。明确各级各类医疗机构功能定位,确定其基本诊疗范围和主要服务对象。

基层医疗卫生机构:负责临床初步诊断,制定个体化、规范化的治疗方案;建立健康档案和电子专病档案,做好信息报告工作;实施患者年度常规体检,有条件的可以开展并发症筛查;开展患者随访、基本治疗及康复治疗;开展健康教育,指导患者自我健康管理;实施双向转诊。

区级医院:负责疾病的临床诊断,急症和重症患者的救治,制定个体化、规范化的治疗方案;实施患者年度专科体检,并发症筛查;指导、实施双向转诊;负责对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训并对医疗质量和医疗效果进行定期评估;接收市级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。

市级医院:负责疑难复杂和急危重症患者的救治,对区级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

2、规范分级诊疗程序

1)一般程序及转诊手续办理。

城乡居民患者,原则上应选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗卫生机构接受首次诊治。需要转诊的患者,按照医生建议、患者自愿、双向转诊的原则,一般遵循基层医疗卫生机构、区级医院、市级或省级医院自下而上或自上而下的顺序转诊。常见病、多发病患者和诊断明确、病情稳定的慢性病患者应及时向下转诊。

参加医保的居民,首诊医疗机构可根据实际灵活确定,一般不确定为市级医院。上级医疗机构医务人员在接诊参保患者时,应了解其在下级医疗机构诊疗及转诊情况;对越级首诊的患者,有责任告知其分级诊疗流程、基本医保政策,同时尊重患者的自由择医权。

参保患者在榆次区域内转诊的程序和办法,由区医保中心结合全区具体情况制定。向榆次区域外转诊,须由区级医院办理转诊手续,对于未经接诊的患者,不得办理转诊手续。省、市医院向下转诊,在诊疗手册或出院证明上出具转诊建议。

2)特殊情况。

对于救治困难的疾病,一般由区级转诊医疗服务机构按照规定办理相关手续后出区治疗,在区医保中心备案。

对于异地发病患者或急、危、重症患者,按照就近、就急原则进行治疗,由患者本人或其家属凭医生开具的诊断证明,在基本医保规定时间内到区医保中心办理备案。

由于地理原因,患者在相邻其他统筹区域医疗机构就诊更方便的,可跨统筹区域就诊,实行按病种定额付费,就诊率纳入榆次区域内就诊率一并统计,具体政策由区医保中心制定。

3、确定分级诊疗病种。

区卫计局结合实际情况,确定区级医院、基层医疗卫生机构分级诊疗病种范围,定期向社会公布,并报市卫计委备案。

(二)建立健全分级诊疗保障体系。

1、明确医保支付政策。

区人社局根据建立分级诊疗制度要求,配套调整城乡居民医保报销政策。逐步提高基层医疗卫生机构基本医保支付比例,降低属于下级医疗机构诊疗病种而到上级医疗机构诊疗人员的医保支付比例。上转患者实行累计起付线政策,下转患者不再重复计算起付线。

各医疗机构要结合落实功能定位,按照分级诊疗病种范围进行诊治。属于当地分级诊疗病种范围的,但患者自行要求转外治疗或不履行转诊手续越级诊治的(急诊、抢救除外),原则上不予报销。不属于当地分级诊疗病种范围确需转外治疗的,按照基本医保现行政策执行。

榆次区域内分级诊疗病种在本区域内住院治疗,推行按病种、按床日定额付费,支付标准内的费用由基本医保基金按规定比例给予支付,超出支付标准以上的费用由医疗机构承担,不得转嫁给患者;在榆次区域外住院治疗,实行病种限额补偿,具体支付标准由区人社局明确。

2、加强基层能力建设。

持续推进重点乡镇卫生院建设,开展乡镇卫生院能力提升工程,全面实行乡镇卫生院分类管理。建立并完善以医疗质量、公共卫生服务、门诊住院人次、床位使用率、收支结余、群众满意度等作为主要指标和对乡镇卫生院院长的任期目标责任考核的管理运行新机制。

3、开展基层签约服务。

加快推进基层医疗卫生机构与居民之间建立相对稳定的签约服务关系,签约医生在为居民提供基本医疗、公共卫生、健康管理一体化服务的同时,指导患者从首诊开始合理有序就医。由区医疗集团医师与基层医疗卫生机构医务人员组成的签约医生团队服务。规范签约服务收费,完善签约服务激励约束机制。签约服务费用主要由基本公共卫生服务经费、医保基金和签约居民个人共同分担。

在乡镇卫生院、社区卫生服务中心开设全科医生门诊,全面负责本医疗卫生机构全科诊疗和转诊工作。加强基层全科医生的规范化培训、引进和使用,逐步实现每万名城市居民拥有2名以上全科医生,每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生。

4、促进优质资源下沉。

深化城乡对口支援,推进市级医院、区级医院对口帮扶乡镇卫生院,加大帮扶力度,引导城市优质资源向农村流动。区医疗集团出台具体帮扶方案,并负责落实。

5、建立双向转诊机制。

明确各医疗机构在分级诊疗中的职责。区及驻区市级医院负责为上转患者提供诊疗绿色通道,把符合条件的患者向下转诊;区级医院负责榆次区域内常见病、多发病诊疗,为符合条件的患者及时提供转诊服务;基层医疗卫生机构落实基层首诊并做好下转患者的继续治疗、护理及康复指导工作。

各医疗机构之间要密切协作,依托医疗集团建立双向转诊协议关系,形成相对稳定、无缝衔接、便捷畅通的双向转诊渠道。实行转诊负责制。各医疗机构要明确转诊服务机构和工作人员,根据接诊医生建议,负责上下转诊的接洽联系,主动为患者提供连续诊疗和转诊服务。

充分发挥不同举办主体医疗机构在分级诊疗中的作用,对非政府办医疗机构参与首诊、双向转诊,根据其服务能力、医保定点以及群众需求等实际统筹考虑。

6、加强分级诊疗管理。

1)加强分级诊疗政策宣传工作。把分级诊疗政策宣传作为医疗和医保工作的共同任务,作为基层签约服务、基本公共卫生服务、医疗机构诊疗服务和医保协议管理的重要内容,落实患者就诊、转诊和医保支付政策告知制度,加强医疗机构双向转诊服务和基层服务能力宣传,引导患者合理就医。

2)加强定点医疗机构分级诊疗和转诊服务管理。将分级诊疗工作纳入定点医疗机构医疗服务协议内容。各医疗机构要定期汇总转诊患者情况,报区医保中心备案,作为医疗费用结算和支付核查的依据,同时就转出患者病情、流向、转诊原因等做好统计分析工作。医疗机构转诊情况由区卫计局定期向社会公布。

3)实行违规处罚制度。对于发生违反分级诊疗协议管理相关条款的医疗机构,予以警告诫勉和通报批评,造成严重影响或后果的取消其基本医保定点医疗机构资格。

7、加快推进信息化建设。

统筹规划区域医疗卫生信息化建设,建立双向转诊信息平台和远程医疗服务网络。推进电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享,确保转诊信息畅通。鼓励区级医疗机构向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务,探索基层检查、上级诊断的有效模式。区卫计局、人社局要指导医疗机构充分利用社会保障卡”“居民健康卡等功能,做好参保患者在医疗机构就医、转诊的身份认证、信息记录、信息查询、转诊办理、费用支付和待遇结算等,简化转诊、结算手续程序,促进跨区域、跨机构就诊互通互联、信息共享,最大程度方便参保人员就医。

五、保障措施

(一)加强组织领导,完善政策措施。

为了切实推进分级诊疗工作,区政府成立分级诊疗领导组。负责推进全区分级诊疗工作,研究、协调解决推进工作中出现的情况和问题。

  长:张       区政府副区长

副组长:褚建忠     区卫计局局长

        庞争光     区人社局局长

  员:各定点医疗机构院长

领导组下设办公室,办公室设在区卫计局,办公室主任由褚建忠兼任。

各相关单位要充分认识推行分级诊疗工作的重大意义,要加强对分级诊疗工作的组织管理,发现新情况、解决新问题,注重总结工作进展与成效,及时调整和完善政策措施,探索建立分级诊疗制度运行的长效机制。

(二)强化职责分工,推进分级诊疗工作落到实处。

区卫计、人社、发改(物价)、财政等部门要认真履行职责,及时出台配套政策,齐心协力推进全区分级诊疗工作的落实。区卫计局要加强基层医疗卫生机构的医疗卫生服务能力建设,加强对各级医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为监管,明确双向转诊制度,优化转诊流程,牵头制订常见疾病入、出院和双向转诊标准,推进优质医疗资源下沉,提升医疗服务质量和效率;区人社局要完善城乡居民医保支付政策,推进医保支付方式改革;区发改(物价)局要将医疗服务体系建设纳入国民经济和社会发展总体规划,依据规划对新改扩建项目进行基本建设管理。要完善医药价格政策,落实分级定价措施;区财政局要落实财政补助政策;区委宣传部要做好分级诊疗宣传工作。其他医改领导小组成员部门要各司其职,协同推进制度落实。区医改办要建立协调沟通机制,及时协调解决工作推进过程中的具体问题。

(三)强化政策宣传,做好舆论引导。

各相关单位要充分利用电视、广播、网络、宣传单、公开信等多种媒介开展对分级诊疗制度的宣传,要在显著位置设置宣传栏,大力宣传区、乡两级医疗机构分级诊疗病种和越级诊疗患者医保补偿政策,引导参保人员首诊选择基层医疗机构就医;要加强对医务人员的培训,充分调动基层医疗机构及广大医务人员的积极性,对于符合分级诊疗的病种,首诊医生有向患者履行告知义务,引导患者到相应级别的定点医疗机构就诊,确保分级诊疗工作顺利实施。通过广泛宣传,确保参保居民政策知晓率达到100%

(四)加强对定点医疗机构的监督和管理。

1、区医保中心要加强对医疗机构诊疗行为的抽查、监督力度,若发现医疗机构存在病种串换、拒收、推诿重症患者等违背政策的行为要及时制止,并生成记录。

2、各医疗机构要严格掌握住院指征,加强分级诊疗病种的审核管理,不得将分级诊疗病种范围外的病种串换为分级诊疗病种,更不得将分级诊疗病种范围内的病种串换为范围外病种;严禁拒收、推诿重症患者。

(五)做好分级诊疗绩效考核。

1、区卫计局、人社局要建立区、乡、村分级诊疗分类绩效考核机制,将分级诊疗纳入村医签约服务内容进行管理,将基层首诊纳入乡镇卫生院绩效考核内容,将区外转诊率纳入区级医院考核内容并与基金拨付挂钩,切实加强对定点医疗机构医疗质量、转诊管理、合理诊疗的监管,确保医疗机构服务规范、收费合理,使分级诊疗工作取得实效。

2、区医保中心对各定点医疗机构分级诊疗患者的不合理转诊率、就医比例、费用实际补偿比、平均住院天数、平均住院费用、药占比、就诊人次、双向转诊率和群众满意度等指标进行实时监测,并将考核结果与对医疗机构垫付款的拨付相挂钩,确保分级诊疗工作平稳运行。

 

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